国际妇产科学杂志
2011 年 8 月第 38 卷第 4 期 J Int Obstet Gynecol袁August 2011袁Vol. 38袁No. 4
较长
袁因此应用此类药物的患者若需要接受手术袁医
生既要考虑手术前后可能出现的出血情况
袁 又要避
免因暂时停用抗凝药物而发生的血栓栓塞
咱15暂
袁还要
考虑患者自身疾病及手术的影响
遥因此袁此类患者手
术成功的关键是抗凝剂的使用情况及手术时间的选择
遥
一些资料认为
袁 妇科手术术后的静脉血栓形成
率
尧肺栓塞率与一般的外科手术相似袁因此二者围手
术期的抗凝管理是基本一致的
咱16暂
遥 但目前的研究还
没有关于妇科手术围手术期抗凝治疗最佳方案的证
据
咱17暂
遥 该类患者手术有 4 种抗凝方案院淤不停抗凝遥
于推迟抗凝遥 盂终止抗凝遥 榆暂停抗凝遥 一般说袁口
服抗凝剂的患者围手术期处理有
2 种方法袁 一为暂
停抗凝并择期手术
遥 爱尔兰科克大学医院的一项研
究表明
袁定期服用阿司匹林的患者若接受手术袁应在
术前
5 d 停止用药遥 如服用华法林抗凝治疗袁则停用
华法令
2耀3 d 后袁凝血酶原时间渊PT冤平均为 15 s袁 INR
平均为
1.2耀1.5 的情况下方可开始手术遥老年患者通
常将
INR 控制在 2.5耀3.5袁且其停用华法林后 INR 正
常化需要更长的时间
袁 因此应在手术前 6 d 停用华
法林
遥 术后 36耀48 h 开始重新抗凝治疗遥 该方法目前
已有文献报道
袁采用这种方法可使手术取得成功遥另
一种方法是在围手术期临时替代性使用低分子量肝
素或普通肝素进行治疗的抗凝方法
咱18暂
袁目前国内外
常用的处理方法为此类治疗
咱19暂
袁并且大多数研究认
为
袁维生素 K 拮抗剂和抗血小板类药物的撤回时机
和术前术后桥梁治疗时机的选择对平衡这些治疗的
风险是至关重要的
咱15袁20暂
遥
手术当天应检测
INR袁 以确保其在正常范围
渊INR＜1.2冤或接近正常渊INR=1.3耀1.4冤遥 如果 INR＞
1.5袁则手术风险增加袁术后出血并发症增加遥 如果术
前
1 d 检测到 INR＞1.5袁口服低剂量维生素 K渊即 1
mg冤可确保手术时正常的 INR袁且不会对术后恢复应
用华法林产生抵抗作用
遥对于急诊手术袁有临床研究
显示
袁 肌注维生素 K
1
20 mg袁2耀3 h 后血中凝血酶原
活性增加
袁凝血功能逐渐恢复袁静脉注射则更快袁只
需
30 min
咱21暂
遥 因此袁急诊手术可于术前 2耀4 h 静脉注
射维生素
K
1
10耀20 mg 以逆转华法林的抗凝作用袁在
PT 已正常或接近正常后即可在中止抗凝的情况下
手术
遥
低分子肝素可使抗血栓作用与致出血作用分
离
袁被认为是桥梁治疗的首选药物
咱22暂
遥其作为围手术
期抗凝治疗的桥梁在术前
3耀4 d 开始使用袁即INR低
于目标值的最低限
遥通常情况下袁在停止华法林的第
2 天开始低分子肝素治疗遥 如果每天使用 1次低分子
肝素作为抗凝剂的桥梁治疗
袁应在每天早晨应用袁术
前
1 天给予最后 1 次剂量遥 如果每日 2 次使用低分
子肝素
袁 应于手术前晚停止用药遥 无论使用哪种方
案
袁 最后 1 次的低分子肝素应在术前 12耀24 h使用袁
以消除手术时抗凝作用残余的可能性
遥 据美国癌症
中心目前的调查表明
袁 对于低分子肝素的妇科围手
术期应用的影响因素方面
袁 大约有 25%的医生按照
体质量指数
渊BMI冤调整低分子肝素剂量袁6%的医生
会减少老年患者的剂量
袁 对于肥胖患者是否应调整
低分子肝素剂量及适宜的调整剂量
袁 目前研究尚不
清楚
咱23暂
遥 一些研究表明袁肥胖患者应该调整低分子肝
素剂量
袁但有些研究持相反观点
咱24暂
遥 此外袁Dul侏cek 等
咱25暂
提出
袁对于妇科恶性肿瘤手术的患者袁低分子肝素的
最低剂量为
4 000 IU遥
在术后早期
袁 术后 6 h 内腹腔或阴道引流液累
计＜
250 mL 意味着术中已充分止血遥 华法林可在当
天晚上从小剂量开始
咱2暂
遥 术后第 1 天袁低分子肝素小
剂量开始使用
袁华法林可全剂量使用曰术后第 2 天袁
如果没有继续出血
袁低分子肝素可全剂量治疗曰术后
5 d袁当 INR 为 2.5 时袁低分子肝素应用可停止遥 急诊
手术可于术后
1耀2 d 恢复使用华法林遥
术中除要细致操作外
袁尽量采用锐性分离袁避免
粗暴的钝性分离
袁以免创面渗血遥如创面渗血多或出
血量较多时要采取相应措施
袁尽快减少出血袁如精确
中和肝素
袁输注新鲜血浆及血小板袁必要时使用人纤
维蛋白原
遥 术后注意阴道出血和切口愈合情况袁保持
各种引流管的通畅
袁严密观察引流量及性质袁注意全
身皮肤
尧黏膜有无出血情况袁并早期下床活动
咱26暂
袁合
理使用抗生素预防术后感染
遥 注意凝血功能的监测袁
根据
PT尧INR 的测定结果做相应调整袁 防止血栓形
成
袁如有异常及时调整抗凝药物的剂量遥 如果华法林
用量不足则不能达到抗凝的目的
袁易形成血栓袁用量
过大又易导致出血
遥
然而
袁并非所有研究都认为上述方法绝对安全遥
不同治疗方法的血栓发生率不同
遥Marietta 等
咱27暂
绘制
了关于手术当天减少抗凝强度
渊INR 达 1.7冤与血栓
形成关系的一个简单列线图
袁 证实当完全停用口服
抗凝药物时
袁给予小剂量肝素预防血栓是必要的遥
展
望
综上所述
袁低分子肝素作为抗凝治疗的桥梁袁在
服用抗凝剂患者再次手术的围手术期中发挥着重要
作用
遥研究表明袁低分子肝素在一般外科手术围手术
期的应用是安全的
遥 但目前关于妇科手术围手术期
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窑 窑
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