6.  科室对护理文件书写的重视程度不够  未注意抓护理文件书

写各个环节的质量检查。

整改对策

1.  加强对护士的培训  提高护士整体素质，强化护士法制观念 ，

提高护士对护理记录书写重要性的认识。

2 . 组织护理文书书写培训  针对护士在书写中存在的问题进行

分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室、个人进行指导，

让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写

的基本功。

3 . 加强护理记录书写质量管理  指定院、科两级护理质控人员对

护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行环节

与终末质量监控的有机结合。

4 . 制定各项护理记录书写的细则  并同时制定书写质量评分标

准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，书写格式

不达标扣 2 分，未使用医学术语扣 1 分，记录缺乏客观依据扣

2 分，输液巡视记录错误一次扣 2 分，涂改一处扣 1 分，未及

时完成护理记录扣 3 分，无护士长检查记录扣 2 分等。并将检查

≥

结果纳入考核， 90 分为甲级，89～80 分为乙级，79～70 分

为丙级。＜70 分为等外病历。乙级以下的护理文书按不同标准与

经济挂钩。

5 .依据标准，不定期抽查  根据质量评价标准，分管护理文书

书写的质控员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，

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