表

3

　

2

组术后恢复情况比较

( x

±

s

)

　

组别

术后排气时间

( d)

拔除尿管时间

10 d (

例

)

14 d (

例

)

尿潴留

(

例

)

LNSRH

组

(

n

= 41)

1. 3

±

0. 4

24

15

2

LRH

组

(

n

= 46)

1. 4

±

0. 2

5

33

8

t (

χ

2

)

值

t

= 1

.

499

χ

2

= 22

.

165

χ

2

= 2

.

220

χ

2

= 2

.

220

P

值

0. 138

0. 000

0. 136

0. 136

3　讨论

3. 1　盆腔神经丛与 LNSRH

子宫 、

阴道 、

膀胱 、

直肠由自主神经支配 ,既有交

感神经 ,又有副交感神经 。交感神经来自 T

11

～L

2

,

形成腹下神经 ,副交感神经来自 S

2

～

4

,形成盆内脏神

经 ,这些神经交叉后形成下腹下神经 ,支配子宫和膀
胱 。对于 Ⅰb～Ⅱa按照规范采用 Ⅲ型根治术 ,包括
切除 3 cm 或 2 /3骶韧带 、2 /3以上的主韧带及 3 cm
以上的阴道 ,该范围不可避免地损伤双侧支配膀胱
和尿道的交感和副交感神经 ,引起膀胱逼尿肌功能
减弱 、

膀胱顺应性下降 、

对压力敏感性降低 、

膀胱颈

关闭机能不全 ,从而影响膀胱功能 ,导致排尿困难 、
尿路感染 、

尿潴留等

[ 3 ]

。因此 ,保留神经功能的手

术日益成为大家关注的热点 。由于腹腔镜的放大作
用 ,术中可以对韧带锐性分离 ,对盆腔神经丛进行辨
认和解剖 ,使神经保护成为腹腔镜子宫颈癌手术的
优势之一

[ 4 ]

。

国内外不同的学者报道不同的腹腔镜下保留神

经的方法 : 2001年 Trimbos等

[ 5 ]

报道了“三步法 ”

保

留神经的广泛子宫切除 ;梁志清

[ 6 ]

提出了以解剖为

基础的“间隙解剖法 ”,用于解剖子宫颈周围组织的
间隙 ,以辨认和保留神经 。我们在 LRH 的基础上 ,
根据盆腔神经丛的解剖结构特点 ,在处理主韧带 、

宫

骶韧带 、

膀胱宫颈韧带及阴道旁组织时 ,尽可能解剖

并保留一侧盆腔内脏神经 、

腹下神经及下腹下神经

丛 ,以期达到保留神经功能 。

3. 2　LNSRH 的安全性评价

LN SRH 与开腹手术相比 ,有其特有的优势 ,如

利用镜头的灵活进入避免了术野的“盲点 ”

、

手术视

野清晰 、

盆腔解剖结构清楚 ,腹腔内压力使毛细血管

出血减少等 ,使手术过程中辨认 、

分离和保留盆腔神

经丛较开腹手术更清晰和容易 ,手术安全性有充分
的保障 。手术时间 、

出血量及术中术后并发症常作

为衡量术中安全性的指标 。李艳等

[ 7 ]

对 50 例行

LNSRH 和 LRH 的非随机前瞻性研究表明 , LN SRH

组术时间与 LRH组无统计学差异 ,但术中出血量显
著少于 LRH 组 。本研究中 LNSRH 组与 LRH 组术

中出血量无统计学差异 (

t

= 1

.

201

, P

= 0. 233 ) ,但

手术时间 LNSRH 组较 LRH 组延长 (

t

= 5

.

645

, P

=

0. 000) ,分析其原因可能与术中需要寻找 、

解剖 、

分

离腹下神经 ,操作较 LRH 更为精细有关 。本研究

LN SRH 组术中主要保留一侧盆腔神经 ,常为左侧 ,

若保留左侧过程中因出血 、

电凝 、

肿瘤侵犯等原因保

留失败或无法保留 ,则再保留右侧盆腔神经 ,若同时
保留双侧神经 ,手术时间势必还会延长 。但随着手
术技巧的提高和熟练程度的提高 ,这种手术时间的
差距会逐渐缩短 。

根治性切除常见的并发症多为泌尿系和肠道的

损伤 ,常见的是输尿管和膀胱的损伤 ,据报道该类手
术中并发症在 0. 01% ～3. 00%

[ 8 ]

,本研究中未出现

一例严重的术中术后并发症发生 ,考虑与我们严格
掌握手术指征 ,熟练掌握手术技巧有关 ,也可能与手
术开展时间不长 、

病例较少有关 。我们认为避免并

发症的出现重点在于预防 :术前严格掌握手术指征 ,
对于宫颈局部肿瘤 > 4 cm 或盆腔淋巴结提示有肿
大的病例给予新辅助化疗 1～2个疗程 ;逆行输尿管
造影提示输尿管有受压可能的病例术前置入输尿管
支架可以在一定程度上降低手术难度 ,预防并发症
的出现 ;提高手术技巧 、

精细操作 、

熟悉盆腔解剖结

构 、

合理使用器械等也可减少并发症的出现 。因此 ,

我们认为在严格掌握手术指征及手术技巧熟练的情
况下 , LNSRH与 LRH是一样安全可行的 。

3. 3　LN SRH 的根治性评价

对于恶性肿瘤 ,手术的根治性显得尤为重要 。

曾有学者提出 :在保留神经的手术中 ,有部分远端和
外侧的宫旁组织未能完全切净 ,这是否会增加复发
危险 ? 我们认为足够的手术范围是恶性肿瘤根治术
的核心内容 ,一个好的改良手术 ,首先应该保证手术
的治疗效果不受影响 。LNSRH 要求在处理主韧带 、
骶韧带及宫颈膀胱韧带时 ,均要下推保留神经丛 ,这
样是否会造成宫旁组织切除不足 2 /3从而影响手术
的根治性呢 ? Hertel等

[ 9 ]

对比了 122 例 LNSRH 与

124例常规广泛子宫切除手术 ,随访 2 年 ,局部复发

率 2组无显著性差别 。本研究 LNSRH组与 LRH 组
在术中清扫的淋巴结数目 、

切除的阴道长度及宫旁

・

4

8

0

1

・

中国微创外科杂志

2010

年

12

月第

10

卷第

12

期 　

Chin J M in Inv Surg, December 2010, Vol. 10. No. 12