第１４卷第４期
２００９年４月
腹腔镜外科杂志
ＪＯＵＲＮＡＬ
ＯＦ ＬＡＰＡＲＯＳＣＯＰｌＣ ＳＵＲＧＥＲＹ
ＶｏＬ １４，Ｎｏ．４
Ａｐｒ．２００９
中保留自主神经手术技巧的发展有望减少术后相应
的并发症。最早开展保留神经的根治性子宫切除术
（ｎｅｒｖｅ—ｓｐａｒｉｎｇ
ｒａｄｉｃａｌ
ｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＮＳＲＨ）的是日本
学者Ｏｋａｂａｙａｓｈｉ，他将主韧带分为两个部分：血管部
和神经部，切除血管部，保留神经部就可以完整保留
膀胱直肠功能，他将此术式命名为“东京手术”。此
后德国学者Ｈｏｃｋｅｌ等¨驯又报道另一种术式，用类
似于抽脂的方法进行广泛性子宫切除，先找到腹下
丛，然后沿腹下丛用抽脂法逐渐分离盆内脏神经和
盆丛。而德围学者Ｐｏｓｓｏｖｅｒ等¨钆驯报道了腹腔镜广
泛性子宫切除术中独特的保留神经的方法，首先分
离直肠旁间隙、骶前间隙和膀胱周围间隙，清除这些
间隙内的脂肪和淋巴组织，充分游离主韧带。然后
以直肠中动脉为解剖标志，分离主韧带的神经部。
此术式仅保留了盆内脏神经，未保留腹下神经，他认
为对于维持膀胱功能而言，盆内脏神经比下腹下神
经更重要。２００１年荷兰学者Ｔｒｉｍｂｏｓ等口ｕ报道了
“三步法”保留神经的广泛性子宫切除：（１）保留腹
下神经和下腹下丛近端；（２）保留盆内脏神经和下
腹下丛中段；（３）保留下腹下丛远端。最近我们通
过临床实践和对解剖的再认识，提出了“间隙解剖
法”，用于子宫颈周围组织的解剖，即在原来的基础
上提出解剖子宫颈周围间隙的重要性，使辨认和保
留神经更容易，我们为３７例患者手术，除１例效果
欠佳，余膀胱功能均恢复理想。
在创立了各种保留神经的技术外，近年来部分
学者又开展了一些术中监测盆腔自主神经的技术。
Ｋａｔａｈｉｒａ等Ｈ引通过刺激盆内脏神经监测膀胱内压力
的方法预测术后膀胱功能恢复情况；Ｒａｓｐａｇｌｉｅｓｉ
等¨副采用超声乳化吸引刀（ｃａｖｉｔｒｏｎ
ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃ ｓｕｒｇｉ—
ｃａｌ
ａｓｐｉｒａｔｏｒ，ＣＵＳＡ），利用低频超声的“空化效应”
有选择性的粉碎和分离组织。在宫颈癌术中，超声
乳化吸引刀能选择性的粉碎肿瘤组织，对血管和神
经无损伤。Ｐｏｓｓｏｖｅｒ等Ⅲｏ报道了腹腔镜神经导航系
统来帮助术者鉴别、保留广泛性子宫切除术患者盆
腔副交感神经。
保留神经手术的关键在于既保留自主神经提高
患者的生存质量，又不影响治愈率和肿瘤结局。尽
管在保留神经的手术中有部分远端和外侧的官旁组
织未能完全切尽，但保留此组织是否增加复发的危
险目前仍有争议。Ｔｉｌｌａａｒｔ等∞１将２４６例临床分期
ｌ。～Ⅱ。期的宫颈癌患者分为两组，研究组１２２例行
ＮＳＲＨ手术，术中处理主韧带、宫骶韧带、深层的膀
胱宫颈韧带及阴道旁组织时，保留盆腔内脏神经、腹
下神经、下腹下神经丛及其膀胱支；对照组１２４例行
经典的广泛性子宫切除手术（即Ｐｉｖｅｒ １１Ｉ类子宫切
除术）。对比两组患者并发症发生情况，结果发现
研究组手术时间和术中出血量均少于对照组，术后
残余尿量大于１００ｍｌ的患者及留置尿管的时问明显
少于对照组，随访２年，局部复发率两组无显著差
异。因此认为，保留神经的根治性子宫切除术在不
降低治愈率的前提下，提高了患者生存质量。
总之，保留神经的广泛性子宫切除术是一种很
有发展前景的术式，但许多问题需要解决。因为此
术式能保留宫颈癌患者术后膀胱、直肠和性功能，所
以备受关注；但此术式仍有许多亟待完善的地方：
（１）肿瘤安全性问题；（２）只有经验丰富的医师、具
备良好的设备才能开展此类手术，限制了在发展中
国家的应用，而这些国家恰恰是宫颈癌的高发区；
（３）尚无规范的方法和评价标准。
３．２机器人广泛子宫切除术
随着自动化机械技
术、远程通讯技术和计算机技术的发展，近年来产生
了机器人辅助腹腔镜手术，并逐渐在各种妇科手术
中得以应用。自２００６年Ｓｅｒｔ等开展首例机器人广
泛子宫切除术后，近年不断有机器人广泛子宫切除
术的文献报道。行机器人广泛子宫切除术时，外科
医师坐在远离手术台的控制台前，头靠在视野框上，
双眼接受来自不同摄像机的完整图像，共同合成术
野的三维立体图。医师双手控制操作杆，手部动作
传达到机械臂的尖端，手指活动通过操作手柄被转
换为电信号，再经计算机系统转换为计算机指令，指
导器械臂进行同样动作，以完成手术操作。机器入
广泛性子宫切除的手术步骤与腹腔镜广泛子宫切除
术的手术步骤完全相同。机器人手术提供了高分辨
率的ｊ维立体视觉，使外科医师对于术野有了深度
和距离视觉；机器入“内腕”较腹腔镜更灵活又较人
手小，能以不同角度在有限空间中对靶器官进行操
作，可完成更精密的动作。近年来超声设备和双极
电凝设备的开发应用，大大拓展了机器人手术系统
的临床应用。迄今，已有近百例机器人广泛子宫切
除术的报道∞训，同时首例机器人辅助根治性宫颈
切除术也已完成旧１。但机器人手术也有许多缺点，
如术中穿刺切口较腹腔镜多；缺乏握力及压力反馈
系统，术中打结等动作力度不易控制；机器人体积庞
大、费用高、安装费时、繁琐。
２００６年Ｓｅｒｔ等Ⅲｏ率先比较了７例机器人广泛子
宫切除术与８例腹腔镜广泛子宫切除术，结果发现机
器人手术对接时间（ｄｏｃｋｉｎｇ ｔｉｍｅ）２５ｒａｉｎ，手术时间（仅
２５３
万方数据