负责人（签字）：_________　　　　　　　负责人（签字）：_________ 

地　址：_________　　　　　　　　　　　地　址：_________ 

电　话：_________　　　　　　　　　　　电　话：_________ 

开户银行：_________　　　　　　　　　　开户银行：_________ 

帐号：_________　　　　　　　　　　　　帐号：_________ 

_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日