指导教师或实习单位主管部门负责人签字（公章）：

答辩记录及成绩（百分制）：（分散实习时间为三周及以上者填写）

记录人签字：

                               答辩负责人（签字）：

                                               答辩日期：    年    月    日

实习报告成绩（百分制）：

                                               指导教师签字：
                                              
                                                             年    月    日
实习最终成绩（五级制）：

                                               实习负责人签字：

                                                             年    月    日