患者授权亲属签名

           与患者关系       签名日期       年    月      日

医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名

                        签名日期           

 

 年

            

 

 月

           

 

 日