患者,要严密监测各项指标,术后应当立即给予机械通气。
气胸和纵隔气肿:可由于胸膜的直接损伤,空气经过软组织界面进入胸腔或纵隔,或肺大泡破裂造成。成人气管切开术后气胸
和纵隔气肿发生率为
0—4%(Goldstein 等,1987)。儿童更常见,因为儿童胸膜顶常高于销骨。应尽可能减少气管周围的解剖,气管插
管应在直视下看清楚插入气管,术后应常规拍胸片检查。
术后并发症之二
(一)皮下气肿:是术后最常见的并发症,与气管前软组织分离过多,气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套
管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙,沿皮下组织蔓延,气肿可达头面、胸腹,但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行
吸收,不需作特殊处理。
(二)气胸及纵膈气肿:在暴露气管时,向下分离过多、过深,损伤胸膜后,可引起气胸。右侧胸膜顶位置较高,儿童尤甚,故
损伤机会较左侧多。轻者无明显症状,严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后,呼吸困难缓解或消失,而不久再次出现呼吸困难
时,则应考虑气胸,
X 线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺,抽除气体。严重者可行闭式引流术。
手术中过多分离气管前筋膜,气体沿气管前筋膜进入纵隔,形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者,可于胸骨上方沿气管前壁向下
分离,使空气向上逸出。
(三)出血:术中伤口少量出血,可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血,若出血较多,可能有血管损伤,应检查伤口,结扎
出血点。
(四)拔管困难:手术时,若节开部位过高,损伤环状软骨,术后可引起声门下狭窄。气管切口太小,置入气管套管时将管壁
压入气管;术后感染,肉芽组织增生均可造成气管狭窄,造成拔管困难。此外,插入的气管套管型号偏大,亦不能顺利拔管。有个别
带管时间较长的患者,害怕拔管后出现呼吸困难,当堵管时可能自觉呼吸不畅,应逐步更换小号套管,最后堵管无呼吸困难时再行
拔管。对拔管困难者,应认真分析原因,行
X 线拍片或 CT 检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查,根据不同原因,酌情处理。
(五)气管食管瘘:少见。在喉源性呼吸困难时,由于气管内呈负压状态,气管后壁及食管前壁向气管腔内突出,切开气管前
壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔,有时可自行愈合,瘘口较大或时间较长,上皮已长入瘘口者,只能手术修补。
(六)伤口感染:气管切开是一个相对污染的清洁切口。很快院内菌株就会在伤口生长,通常为假单胞菌和大肠杆菌。因为伤口
是开放性的,有利于引流,所以一般不需要预防性使用抗生素。真正发生感染极少见,而且只需局部治疗。只有当出现伤口周围蜂窝
织炎时才需要抗生素治疗。
(七)管插管移位:早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的危险。多层皮下筋膜、肌肉束、以及气管前筋膜彼此重叠,
很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新找到插管的通道,应马上经口气管插管。将气管插管两侧的胸骨板
(breastplate)缝于皮
肤上可防止插管移位。气管切开处两端气管软骨环上留置的缝线在术后早期可以保留,一旦发生插管移位时,可帮助迅速找回插管
通道。术后
5—7 天各层筋膜可以愈着在一起,此时更换气管插管是安全的。
(八)咽障碍:与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸。机械因素和神经生理学因素都可以造成不正常吞咽。机械因素包括
(1)
喉提升能力减弱;
(2)气管插管套囊压迫并阻塞食管,使食管的内容物溢入气道。神经生理学因素包括(1)喉的敏感性下降导致保护性
反射消失;
(2)慢性上呼吸道气体分流引起喉关闭失调。减少误吸最主要的是加强术后护理。
禁忌症
1、
Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困难。
2、呼吸道暂时性阻塞,可暂缓气管切开。
3、有明显出血倾向时要慎重。