4．工作任务

工作地点及设备双重名称

工作内容

5．计划工作时间：自       年        月         日 

至

       年        月         日

6．安全措施（必要时可附页绘图说明）

应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸）

已执行*

应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编
号）

已执行*

应设遮拦、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施

已执行*

已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。

工作地点保留带电部分或注意事项

（由工作票签发人填写）：

补充工作地点保留带电部分或注意事项

（由工作许可人填写）：

工作票签发人签名：

                           签发日期：                    

7．收到工作票时间：                    

站长（值班负责人）签名：

               工作负责人签名：                   

8．确认本工作票 1～7 项

工作负责人签名：

                  工作许可人签名：                      

许可开始工作时间：

                    

9．工负责人变动情况

原工作负责人：

                 离去，变更                为工作负责人

备注：

                                       

工作票签发人：

                                       

工作负责人签名

                                 

10．工作票延期

有效期延长到

                           

工作负责人签名

                                                  

工作许可人签名