行政诉讼起诉状

原告：［姓名］、［性别］、［年龄］、［民族］、［籍贯］、［职业］、［工作单位］、

［住址］

被告：［行政机关名称］、［地址］、［法人代表姓名］、［职务］

　　请求事项：

［ＸＸＸＸＸＸ］

　　事实和理由：

［ＸＸＸＸＸＸ］

　　证据和证据来源：

［ＸＸＸＸＸＸ］

此致

［法院名称］

附：1．本状副本［ＸＸ］份；

2．物证［ＸＸ］件；
3．书证［ＸＸ］件。

具状人（签字或盖章）：
日期：