background image

第十四章妇科病史及检查妇科病历是记录妇科疾病的发生、发展、治疗经过及其转归的医疗
文件。妇科病史也可分为门诊病史、住院病史及人院记录。三种病历的书写格式与内容略有不
同。本节仅介绍住院病历的撰写。病历应在患者人院后

24 小时内完成。病历书写一律使用钢

笔或毛笔,不能使用圆珠笔、铅笔和彩色笔。

  第一节妇科病史妇科病史包括病史、体格医

`学教育网搜集整理检查及小结及讨论。获得

真实、详细的病史是对疾病作出初步诊断的基础。要使妇科患者提供必需的病史,首先需建
立融洽的医患关系和取得患者的信任。

  (一)病史采集技能随着社会经济文化水平的提高,患者越来越希望医师能尊重她们
的知识、倾听她们的叙述、了解所患疾病对生活质量的影响(尤其是对生育或性功能的影
响)。医患交流时,她们会非常注意医师的神情、姿势变化及语言措词。若患者感到医师认真、
关心地倾听她们的叙述,并能耐心地回答问题,患者会提供尽可能多的病情。若患者对医师
提供的诊治计划充分了解,那么患者会非常信任医师并密切配合医师。

  在采集病史时,医师要真诚、耐心和具有同情心,认真听取患者的陈述,以静听或点头
赞同鼓励患者提供病情。同时要注意患者的情绪变化及肢体语言等。必要时以启发或询问的
方式调整或集中患者诉说内容。切忌在采集病史时表现出心不在焉,避免以指责或粗鲁的态
度打断患者讲话,避免暗示和主观臆测。医师要学会用通俗的语言和患者交谈,尽量少用医
学术语。对病情严重的患者要多表示理解和同情,不要给予不适当的提醒或应用不恰当的措
词。要考虑患者的隐私权,不宜反复追问与性生活有关的情节。对未婚患者有的要经过肛指
检查和相应的化验检查,明确病情后再补充询问与性生活有关的问题。对不能口述的危重患
者可询问其家属或亲友;遇病情危重者在初步了解病情后要立即抢救,以免贻误治疗。外院
转诊者,应获取病情介绍。

  (二)病史内容

1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、民族(国籍)、出生地、职

业、地址、病史陈述者、入院日期及记录时间、可靠程度。

  

2.主诉围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述,突出重点。如有两项主诉,可

按先后顺序列出。力求简明扼要,通常不超过

20 字。主诉一般采用症状学名称,避免使用病

名,如停经

××日,伴阴道流血×日。若患者就诊时无任何自觉症状,仅在妇科普查时发现子

宫肌瘤,主诉应为:普查发现

"子宫肌瘤"××日。

  

226    妇产科学 3.现病史住院病史的核心部分,要认真写好。现病史应围绕主诉详细描

述发病全过程。

  原则上包括以下

7 个方面:(1)起病时间与情况:发病时间、最初症状及其严重程度、

发病诱因或原因。

  (

2)主要症状特点:发病性质、部位、程度、持续时间,演变以及症状变化的可能原因。

  (

3)伴随症状:突出伴随症状与主要症状之间的关系及其演变等。

  (

4)诊治经过:发病后何时、在何医院接受过哪些检查和治疗,详细写明手术情况或