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内蒙古医学杂志Inner Mongol

Med J

z009年第41卷第10期

(37%)没有症状[11】。没有症状的患者很容易误诊,

而行刮宫术,继而大出血和子宫切除;如果能早期诊

断并及时终止妊娠,可有效避免大出血、子宫破裂甚

至子宫切除等危险[1z]。

2.2辅助检查

影像技术是诊断本病的可靠方法,其中阴道彩

超是诊断子宫瘢痕处妊娠的最基本的检查技术,其

诊断的敏感性为86.4%[11],并在随访中起重要作

用。三维彩超可识别与妊娠有关的新生血管形成特

征,特别有助于评估保守治疗的效果[1

3I。C-odin

等[14】首先提出诊断标准:宫腔内及宫颈管内无妊娠

囊,妊娠囊生长于子宫峡部前壁,膀胱与妊娠囊之间

肌层薄弱,明确孕囊与宫腔及剖宫产切口的关系是

诊断本病的关键。经阴道彩超可清楚地显示宫腔、

宫颈内口以及局部肌层的形态关系,尤其是子宫纵

切面声像图,可直接显示孕囊与子宫剖宫产切口的

关系,并可观察孕囊周边血流来源,为切口妊娠提供

可靠的诊断,所以应常规性超声检查【is]。对超声诊

断有怀疑的病例,有学者[16]建议加用MRI帮助诊

断。近来。还有行诊断性宫腔镜及诊断性腹腔镜检

查进一步明确诊断的报道。

3子宫瘢痕处妊娠的鉴别诊断

3.1宫颈妊娠

宫颈膨大如球状,宫体及峡部不大,宫腔空,宫

颈管内可见孕囊或不均匀光团,呈偏心圆现象,宫颈

口关闭。胎物不超过宫内口。子宫峡部血流信号不

丰富。

3.2难免流产

孕囊可位于子宫峡部,但胎囊变形,胎儿多已死

亡,无胎心搏动。宫颈管及内口多已开放,彩超显示

周围血流信号不丰富。

3.3子宫切口愈合不良

肿块位于子宫前壁切口处,但周围血流信号不

丰富。无停经及早孕反应,尿或血人绒毛膜促性腺激

素(hCG)阴性。认识本病的声像特征,结合临床病

史及症状是诊断本病的关键。

4子宫瘢痕处妊娠的治疗

4.1保守治疗

药物治疗:药物杀胚治疗是早期采用的一种治

疗手段,主要选择的药物有甲氨碟呤(MTX)、5~氟

脲嘧啶(5一Vu),还有用联合天花粉和米非司酮治

疗成功的报道。药物治疗方案基本与其他部位异位

妊娠治疗相同,有全身用药和孕囊局部注射治

疗[17】,MTX可以抑制滋养细胞增生,使绒毛变性坏

死。现已证明,子宫瘢痕处妊娠对MTX反应良好,

保守的药物治疗适用于无痛的、血流动力学稳定、未

破的、孕周小于8周、孕囊与膀胱间子宫肌层厚度大

于2 mm、血hCG小于5

000

mIu/mm[1¨。文献报

道【12】,MTX药物治疗的成功率为71%~80%,6%

的患者需子宫切除。药物治疗存在血hCG下降缓

慢,可能发生大出血或子宫破裂,及再次妊娠可能再

次种植于子宫下段剖宫产切口瘢痕处,或发生子宫

破裂等缺点[18]。

子宫动脉栓塞:子宫动脉栓塞是近年普遍用于

治疗急性子宫大出血的保守治疗方法。选择性子宫

动脉栓塞适用于阴道大出血需紧急止血的患者,可

以迅速、有效的止血,并为后续治疗创造条件【”],与

MTX或保守子宫楔形切除术等联合治疗。段洁

等Is]报道,成功治疗9例,首先用子宫动脉栓塞术止

血,48 h后行负压吸宫术,无1例大出血。Fylstra

.等[9]报道,采用子宫动脉栓塞术和药物治疗,认为

子宫动脉栓塞能控制术中或术后出血,创伤小,能保

留年轻患者的生育功能。由于动脉栓塞价格昂贵,

对栓塞操作技术要求高,临床应用受限制,需要有条

件的医院才能实施。

4.2手术治疗

刮宫术:刮宫术并发严重出血的发生率为

76.1%,其中14.2%的患者行子宫切除术[11】。Se—

ow等[2]认为,子宫瘢痕处妊娠是刮宫术的禁忌证,

即使简单的清宫术也会导致大出血。子宫瘢痕处妊

娠孕囊并不在宫腔内。绒毛植入在子宫下段剖宫产

切口瘢痕内,刮宫时无法刮到滋养层组织,此处肌层

菲薄,结缔组织及血管较丰富,极易导致子宫大出血

及更严重的后果[2 0J。只有在药物或动脉栓塞保守

治疗后,在超声引导下行刮宫术。

子宫楔形切除修补术:1978年Larsen等首次报

道采取经腹子宫楔形切除修补术成功治疗此病。即

使较大孕周。子宫楔形切除仍有效。金力等[21]回顾

性分析46例患者的诊疗.也认为手术切除妊娠组织

及修补术,有利于血hCG下降及再次妊娠。有些学

者[zz】认为,子宫楔形切除修补术是治疗希望保留生

育功能患者的首选方法;切除旧瘢痕不仅避免了妊

娠部位的胎物残留,而且消除了瘢痕部位的微小腔

隙,减少了复发。但是这种手术切口大,住院时间和

恢复时间较长,而且再次妊娠有较大的前置胎盘、粘

连的风险【9】。腹腔镜治疗具有手术时间短、失血

万方数据