公伤报告单

                                                                   日期

    

姓

名

   

性 别

    

年

龄

     

所 属 单 位

          

部

组

班

     

负 伤 时 间

上
下

负伤地点

     

负 伤 原 因

     

负 伤 情 形

     

处 置 方 法

□

           

已送

医院医治，需住院

      

                  

□ 已送医，按准予请假

日

□

  

裁 决

厂
长

科
长

组
长

班
长

第一联：原单位存
第二联：送人事部门
第三联：送安全卫生部门

                             

年

月

日

午

时

分