这是一份科学研究的调查表，您可以不填写姓名，希望您能尽量地实事求是地填写：

姓名：

性别：

年龄：

接受过（）年教育

专业：

职业：

民族：

1，

我感到自己的体貌某部位变丑了。

(1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有

2，

我感到自身某个部位有了缺陷。

(1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有

3，

我认为体貌是我人生的头等大事。

(1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有

4，

我每天都想着身上缺陷部位。

(1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有

5，

体貌改变使我日夜难以平静。

(1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有

6，

我因体貌改变而痛苦。

(1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有

7，

因体貌改变使我失去对其他事物的兴趣。 (1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有

8，

因体貌改变影响了我的社会功能。

(1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有

9，

我每天注意自身某部位的变化。

(1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有

10，

我想尽一切努力去改变体貌缺陷。

(1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有

11，

我常到矫形医院希望得到矫正。

(1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有

12，

我对自身缺陷经常进行自我矫正。

(1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有

13，

平时别人评价我的体貌。

(1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有

14，

我很关注别人对我体貌缺陷的议论。

(1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有

15，

我因体貌改变回避与他人交往。

(1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有

16，

我感到与别人交往使他人不舒服或讨厌。 (1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有

17，

我因体貌改变脾气完全变了。

(1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有

18，

我因自身某部位改变而积极求治。

(1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有

19，

我感到体貌改变是人生不详之兆。

(1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有

20，

体貌改变使我猜疑心增强。

(1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有

21，

最初体貌改变的诱因。

(1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有

22，

体貌改变在他人劝说下可暂时缓解。

(1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有

23，

我对我所接受的治疗都不满意。

(1)

没有

（2

）偶有

（3

）常有

（4）几乎总有