参加工伤保险人员基础信息表

  

               

单位名称（盖章）：

个人编号：

    

姓

名

    

性

别

身份证号

出生年月

    

工

种

缴费工资

参保时间

缴费时间

    

病

史

家庭住址

联系电话

经办人

审核人

    

参

加

工作时间

参保单位盖章

审核机构盖章