孕产妇保健管理登记本

序号

年龄

高危

产前筛查

产前诊断

性别

是 否 是 否

“ ” “ ”

“√”

“√”

注：①凡是有 是 或 否 的栏在选择对应的空格内

，妊娠结局也是在选择相应的栏内

。

                年

丈夫

姓名

产妇

姓名

住址及联系

电话

未次

月经

建卡

时间

初检

孕周

产检

次数

中重度缺
铁性贫血 艾

滋
病
检
测

梅
毒
检
测

分娩

地点

分娩

方式

分娩

时间

先
天
愚
型

神
经
管
畸
形

地
中
海
贫
血

先
天
愚
型

神
经
管
畸
形

地
中
海
贫
血

    ②艾滋病、梅毒、产前筛查、产前诊断项目，请在相应记录的空格内填写：阳性（+）、阴性（-）或未检（0）。