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中国乡村医药杂志 ２００８ 年 ２ 月第 １５ 卷第 ２ 期
专家提示
Ｚ
ｈｕａｎｊｉａ ｔｉｓｈｉ
微创外科作为一种概念是在 ２０世纪８０年代提出的，但作
为外科的一项原则早于医学启始时即己萌生。而今，微创外
科已风靡于世，却也有立论之偏颇，实施之误区。
微 创 的 前 提
微创，一般是指手术创伤小、出血少、痛苦小、恢复快等。
就此而论，其本身就是外科的基本观念和恪守原则。若想实现
微创，关键在于选择好手术途径和手术方式。比如，妇科手术
有开腹、经阴道及内镜３种入径，对于某种疾患，可能３种途径
都可以选择，而对于另一些疾病的处理可能不适宜或难于用某
种途径，因此，手术入径和方式的选择就显得格外重要。
选择入径——除了决策以外，入径是手术的第１步，也最
能体现微创观念。通常可以认为对机体的影响，自小至大是
经阴道——内镜——开腹。譬如，并不很大的子宫切除，如
能从阴道切除，则不必开腹，甚至也可以不用腹腔镜协助。如
需处理困难稍多的附件问题，则可施行腹腔镜协助的子宫切
除。非常巨大的子宫以开腹切除为宜。当然，手术入径应个
体化，首先考虑经阴道，继而内镜，最后是开腹。
选择术式——手术以切除病变为目的，但也并非切除范
围越大越广泛越好。典型的例子是外阴癌的手术。传统的广
泛性外阴切除及双腹股沟淋巴结切除，形成“大蝴蝶”状切
口及创面，损伤大，迟延愈合非常多见。后经改良为“三切
口”
，并在行腹股沟淋巴结清除时主要侧重于股三角浅部，如
果前哨淋巴结阴性则不扩大手术，不做盆腔淋巴结切除，减
少损伤，取得了更好的疗效。
微创观念贯穿于手术始终，它体现在切剪缝扎，一招一
式。我们在施行显微外科或内镜手术时，经常提到几项技术
原则，如保持湿润、保持无血、保持清晰、保持轻柔、保持
速度，其根本是为了保持微创。因此，这些技术原则也适合
任何一个手术过程。
微 创 的 范 畴
既然微创是观念、是原则，则难以界定何为微创、何为
巨创，但还是可以大致划分一些范畴。
经阴道手术——除阴道本身的手术外，其他盆腔手术，
如能从阴道施行，则从阴道施行之，可视为符合微创原则。
如今，经阴道可完成的手术有：１．子宫切除，以小于妊
娠１０周为宜；合并附件肿物或不能除外恶性者则不适宜。２．子
宫肌瘤剔除，以前后壁单发肌瘤为适宜。３．输卵管绝育术，是
很方便的。４．盆腔器官脱垂及压力性尿失禁的手术。５．妇科肿
瘤手术，以子宫颈癌手术最具挑战性。从经阴道广泛性子宫
切除至今百余年，由于观念更新及腹腔镜的应用，近年有了
避开误区正确选用妇科微创手术
郎景和
北京协和医院妇产科教授
保留子宫的子宫颈根治性切除及腹腔镜协助的经阴道广泛性
子宫切除及盆腔淋巴结切除术，使子宫颈癌手术出现了崭新
的思路及术式。
内镜手术——内镜手术正逐步成为妇科手术的基本模式。
腹腔镜手术的应用：１ ． 腹腔镜是有明确优越性的手术，
包括妇科急腹症、盆腔包块或卵巢良性囊肿的诊断与处理、
子宫内膜异位症的腹腔镜检及手术。２．可选择的腹腔镜手术，
主要有子宫切除、子宫肌瘤剔除、输卵管吻合及腹膜法人工
阴道成形术、妊娠期的卵巢良性肿瘤、子宫内膜癌手术、子
宫颈癌根治术、盆底重建术等。
宫腔镜手术的应用：经宫颈内膜切除术（针对异常子宫
出血）
、息肉切除等，现又有显微宫腔镜影像、热球等新能源
的内膜去除系统以及经宫腔镜发展的输卵管镜检及操作等。
此外，还有超声介入、放射介入和高能超声聚焦治疗等
微创技术。一些新的能源系统也已在妇科手术中应用，与传
统的刀剪钳等“常规武器”相得益彰，如射频消融、氢氦刀、
超声刀、血管闭合系统等。
微创的适应证
既然微创是一种观念、一项原则，当适用于任何手术。但
这里强调的是选择好手术的对象和施术者，才能真正达到微
创之目的。适应证的选择实际上是 ４ 个要素，即病人及其疾
病，术者及其术式；这 ４ 项必须完全契合才是好的选择，否则
应改变或调整选择。比如某个疾病的处理不适合这种术式，
甚至不适合这位术者，就应该改变术式，或者请更适合于这
个术式的术者施行，不可勉强为之。任何手术技术及术者都
不应将手术作为技术或器械的炫耀。
任何手术都可能产生并发症，而微创手术就更应该避免
和减少并发症。值得注意的是，目前我们所施行的微创手术
都有产生并发症的“危险”因素：１．阴道手术的空间狭小，暴
露困难，操作受限，尿道、膀胱、直肠毗邻前后，盆腔高位
或肿物过大更增加难度。２．内镜的观察属于二维空间，
视野局
限，通过“机械手”完成操作，缺乏触摸感觉。３．各种系统能
源之操作实际也是损伤之源。４．阴道或内镜下的手术所发生的
损伤，如出血或脏器损伤的处理较为困难，且有在术中不能
及时发现之虞，均成为被动及棘手问题。５．特别的并发问题，
如气栓、体液超负荷与稀释性低钠血症（如 ＴＵＲＰ 综合征），
有时甚至是致命的。
因此，这些术式的实施要做得不比开腹差或者相当，应
该更好、更安全，否则“微创”可以变为“巨创”
。一个成熟
的妇科医生应该掌握各种手术方式，又善于形成自己的特长。
（阎红整理）