麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
一、质量管
理(20)
4
1、科主任负责质量管理与持续改进工作,落
“
”
实 医疗质量管理与持续改进方案 内容要求,
建立科室质量管理小组及制度,体现全面质
量管理与持续改进
(1)科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室
质量管理重点,对质量存在问题的改进缺乏计划性
1
(2)缺科室质量管理小组及制度
1
(3)科室质量管理小组未按 PDCA 循环开展有效质
量管理活动
1
(4)科室质量存在问题,改进力度不够,相同质量
问题重复出现无改进
1
3
2、每月召开 1 次科室质量与安全工作会议,
内容要体现全面、全过程质量管理,有记录
(1)未按规定召开科室质量与安全工作会议
1
(2)缺改进工作措施及督办记录
1
(3)未体现全面、全过程质量管理
1
5
3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织,
按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能
“
力进行评价,落实 住院医师规范化培训方
”
案 ,有记录,医院每半年进行抽查考核 1 次
(1)缺麻醉医师资质管理评价制度
1
(2)未建立麻醉医师资质管理评价组织
1
(3)缺麻醉医师资质管理评价记录
1
(4)缺住院医师规范化培训记录
1
(5)抽查不合格,每人次扣 0.5 分
1
8
4、制定全员培训计划和员工的培训计划,做
到知识不断更新,积极引进新技术新业务,
有相关培训内容、讨论记录和操作规程,有代
表科室水平和能力的项目,有临床工作统计
资料,全员参与质量管理与持续改进的过程
(1)缺全员培训计划、员工的培训计划或无知识更
新内容
2
(2)员工对质量管理要求不熟悉
1
(3)未开展新技术新业务工作培训
1
(4)无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程
2
(5)缺乏代表科室技术水平和能力的项目
1
(6)无科室工作统计资料
1
二、医疗规
范(25)
7
1、有麻醉诊疗常规和操作规范,能熟练运用
诊疗常规和操作规范指导临床工作
(1)缺诊疗常规和操作规范
3
(2)未落实诊疗常规和操作规范
3
(3)缺诊疗常规和操作规范培训情况记录
1
3
2、有合理使用麻醉药品的规范,有督察记录
及处理措施
(1)缺合理使用麻醉药品的规范
1
(2)无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施
2
7
3、有麻醉设备操作规程,员工能熟练操作麻
醉设备,有使用记录,麻醉与术中生命监护
系统、空气调节系统定期保养,有记录,手术
(1)缺麻醉设备操作规程
1
(2)员工不能熟练操作麻醉设备,抽查每人次不合
格扣 1 分
2