社会医疗保险异地结算的困难和解决办

法

【摘

 要】社会医疗保险不能异地结算问题已成为当前医疗保险管理的难点,也是参保人员

关注的热点。解决异地结算问题对维护参保人权益、提高医保管理水平具有重要意义。本文分
析了异地结算难的原因

,并分析探讨了解决异地结算的必要性及可行性,提出了演进路径。 

    【关键词】医疗保险 异地结算 解决办法 
    一、异地结算的概念 
    依据现行医保政策规定:医疗保险实行属地管理原则,参保人在参保地医疗机构门诊就医可
以直接刷卡消费。住院可以只支付自费及自付部分

,统筹金支付部分由医保部门和医疗机构

结算。实现同地医保直接结算

,大大方便和减轻患者的负担,同时实现了医保机构对医院服务

的同步监管。但经过批准外转和退休返住原籍人员可异地就医

,也应该或可以按照上述办法

进行结算。所谓的异地结算的实际情况是所有费用必须先行垫付

,后回参保属地医保机构报

销

,这就是异地结算。异地结算难就是不能异地结算或结算成本很高而不愿异地结算。 

    二、异地结算难的原因 
    按照现行医疗保险政策设计,我国医保基金筹资模式和支付模式基本统一,即双方筹资负担
支付双户双段且设封底线。

 

    1.筹资模式统一。双方共同负担。 
    2.支付模式统一。双户两段封顶支付模式,即个人账户用于支付小病或门诊费用。统筹基金
账户支付大病或住院费用

,分自负段或统筹支付段,并设最高封顶线。 

    此外,更多的是不统一。 
    (1)统筹体系不统一。现行统筹体系包括省级统筹(以四大直辖市为代表)、大部分的地市级
统筹、少部分的县级统筹、行业统筹、大企业自筹自办。

 

    (2)筹资机制及水平不统一。城镇职工以企业、个人共同筹资为主,筹资水平较高,新农合和
城镇居民以国家财政出资为主

,筹资水平较低。二者人均筹资水平差别较大。 

    (3)医疗保险基金属地分割、管理不统一。有多少个统筹单位就有多少个统筹基金,据资料记
载

,全国现行有 1000 多只医保统筹基金。 

    (4)支付水平和服务项目不统一。公务员,职工好于居民和农民,经济发达好于欠发达地区。 
    (5)医疗保险管理信息系统没有全国联网,设计标准、技术标准的不统一使信息系统无法联
网。

 

    上述不统一是造成结算难的真正原因。而不统一现状是现行经济发展水平与当今我国基本
国情决定的。

 

    三、异地结算难的后果 
    1.医保部门无法同步实现监管医疗机构的服务行为和参保人真实就医情况 ,增加了医保基
金管理风险。