现行医疗保险制度的相关探究

湖南省城镇职工基本医疗保险制度改革已于

2000 年 4 月开始实施。最近,该省城调队会

同岳阳市城调队就实施情况进行的一项专题调查表明

:医疗改革运行中新旧制度转换基本平

稳。但由于医改处于起步阶段

,距

“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的改革目标

还有一定差距

,存在的问题亟待解决。

    一、公费医疗药品报销范围不够合理
    现行的《湖南省公费医疗药品报销范围》(以下简称《报销范围》)是医保用药报销的依据很
大程度上影响着个人参保后自负金额的多寡。
    1、个人自负比例较低的甲类药品范围较窄报销范围将药品划分为不同报销比例的甲、乙类,
看门诊

,甲类能报销 70%,乙类要在扣除 10%之后才能报销 70%,实际上只能报销 63%。列入

《报销范围》的甲、乙类药共个品种

,其中甲类药店 436 个,乙类药 1006 个,甲类药品比例仅占

30%。如果把非常用药和滋补保健药剔除后,甲类药所占比例还不到 25%。
    2、甲、乙类药品划分不尽合理。比如安乃近、复方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是医生最常用
的常规退热、消炎药

,却都划为乙类药品。

    3、

《报销范围》中少数品种偏离实际。如

:青霉素甲类药中的凯德林、舒氨新、凯兰欣、优普林

并不是大多数医生的常规用药

,有的医生对此药还闻所未闻。相反,医生对划入乙类的苄星青

霉素、羧苄青霉素情有独钟

,病人也乐用这类常规药。价格便宜、纯属国产的麻醉药也分出了

甲、乙类

,不利于医生因人施药,及时治疗。

    二、具体操作有诸多不便
    1、报账、转院手续烦琐。报账要经过初审、复审、核审、审批四关,有的是同一部门几人分别
审

,有的是不同部门不同人员审。对因无法确诊的患者要求转院的,还要求本人提出申请后经

主治医生、医务科、医保科、医保中心批准后方可转出。
    2、结账程序不便于快捷操作。现有的医保出院费结算程序让操作人员无法做到快捷方便。
据调查

,每个病人结账最快的要 40 分种,复杂点的要半天时间。

    3、对特殊病种病人的处理缺乏灵活性。一是要求申请者到医保中心见面;二是要求提供近
期切片检查报告。第一点尚可理解。第二点对癌症恢复期病人来说

,则很难做到。因为不可能

为提供一个报告又去开一刀

,所以有的患者只好作罢。

    4、对参加医保的病人硬性规定诊疗地点,不利于患者及时治疗。
    三、医疗单位工作难度加大
    医疗改革给患者提供了看病时

“货比三家”的条件,对医疗单位(医院)来说,则面临很大的挑

战。特别是在医保配套服务方面

,给医疗单位增加了一定的负担与难度。

    1、经济负担增加。以岳阳市一医院为例,该医院实行医保专门增设一个科室,新增 5 名工作
人员

,除新增人员经费外,每月还要增加与医保中心的电脑联网费近 2000 元,杂项费 1000 余元。

    2、工作量增加。实行医保后,从医生到一般工作人员在加强业务学习的同时,还需加强医保
知识的学习。药品、特检、特治、一次性医用材料、腹腔镜手术费、服务设施等有

1500 多个品种

或项目都需要不同人员掌握

,最多的一个项目需分类三次。这些都在一定程度上增加了医疗

单位的工作量。