【摘要】阐述了医院的医保审核部门在医保管理过程中，通过加强医保政策的动态监控

管理，政策宣传到位，制度落实到位，协调工作到位，结算质量把关到位等一系列措施，

使医院的管理效果出现了明显的进步，最大限度地减少了拒付额，在保障医保政策在医院

的正确执行过程中发挥了积极的作用。

 

　　【关键词】医疗保险；医保审核；医院管理

 

　　

 

　　随着辽宁省辽阳市医疗保险工作的不断深入，对于医院的医保管理人员的要求也越来

越高，医保科的工作也从最初的接待参保人员的政策咨询；负责政策解读、宣传；解决参保

人员与医院之间的纠纷，办理相关医保手续，进一步发展到对患者医疗费用的监测、审核。

 

　　医疗保险工作政策性强，涉及面广，配套文件多。在医疗机构中涉及：物价、财务、计算

机、药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门。由于政策宣传不到位，监管措施力度不够，各

相关科室部门间协调、沟通不足，导致医院内时有政策盲点和误区，最直接的后果是医保拒

付问题严重。为加强医保管理，我院成立了专门的医保科，医保科审核在医院的医保管理中

发挥了以下作用：

 

　　

1.为全院提供及时的政策指导和宣传，发现问题及时解决 

　　

1.1 出院诊断不完整，适应证用药的诊断不明确 

　　由于医生对于适应证用药的概念还不强，因此经常发现出院诊断书上没有相关诊断却

使用了相应的药品，审核人员与主管医生及时沟通，宣传适应证用药的相关规定，问明使

用的药物是否有相应的诊断，若有诊断而遗漏的提醒医生将诊断补齐，从而保证凡属有适

应证才可使用的各类药品，都有明确的诊断，完全符合医保药品目录库的规定。不符合医保

适应证要求而确属患者病情需要用药的，督促主管医生和患者签署自费协议，保障患者的

知情权，保护医生给患者用药后不会出现不必要的纠纷。

 

　　

1.2 医嘱与记账明细单不符，收费不合理 

　　通过核对医嘱发现有不合理收费的情况，和临床科室主班联系，问明原因，属记账问

题，更改正确，属于对物价规定不明确的和物价科联系，按物价规定严格执行。既保证不因

多记账损害患者的利益，避免患者结账后，对医院有意见，产生矛盾，也防止因申报费用

和实际应用不符而遭到医保中心拒付。保证医院的合理收费不受损失，每年的补退账额达几

十万元。

 

　　

1.3 各类归属医保范围人员之间的不同要求应严格区分 

　　虽然都归属于医保中心管理的范畴，但因各类参保人员的身份不同，他们之间的报销

比例和项目也不尽相同。普通医保、离休医保、医疗照顾、农民工、生育险、老人险、病儿险，各