全民医保是一种覆盖全体国民的多层次医疗保障体系。全民医保不仅包括以收入为基础、

由用人单位和个人共同缴费的社会医疗保险这一主体构架，还包括针对少数弱势群体的社

会医疗救助制度以及为满足多层次医疗需求的补充性商业医疗保险制度。到目前为止，全世

界已有近三十个国家通过构建以社会医疗保险为主体的制度达到全民医保，其中典型的代

表国家有德国、澳大利亚、法国等。

 

　　建立健全城镇居民医疗保险制度是人人享有基本医疗保障和完善社会保障体系的一项

重大举措，标志着医疗保险管理服务从根本上实现以人为本，管理到人，服务到人。定点医

疗机构是医疗保险服务的载体，如何更好落实医保政策，解决

“看病贵”的问题，让参保人员

真正受益是亟待解决的社会问题。几年来，运用质量管理体系中循环模式管理医保工作，重

点加强过程管理，取得了较好的效果。

 

　　

1、明确和细化组织分工 

　　

1.1、明确医疗保险管理目标 

　　定点医疗机构是医疗保险制度的直接实施者，医疗保险方与医疗提供方在费用总量控

制上存在着矛盾与统一，作为医疗保险政府管理方，对医院医保支付费用实行了具体指标

考核、总量控制等，以确保医保基金的合理应用。参照北京市的医疗保险管理总目标确定了

本院医保管理目标，突出指标

―质量―信誉意识。重点管控次均费用增长率、个人自费比例、

平均住院日、药费比例等考核指标，通过病历质量、处方合格率等医疗质量管理，评定科室

的医疗信誉等级（治愈率、满意率、个人自付比例），以优质低价医疗服务保障基本医疗保

险总体的目标。

 

　　

1.2、建立建全组织领导结构 

　　建立三级责任制，成立医院医保工作领导小组，院长任组长，主管副院长具体分管，

医务处、医保办、信息科负责分类工作。基层管理到每个科室都有医保协管员，负责科室具体

医保工作。要求做到

“日监控、周检查、月评估、季分析、年总结”，达到了组织严密，人员落实，

分工明确，各负其责的总体要求。

 

　　

2、严格管理和监控 

　　

2.1、严格控制参保人员就诊 

　　

2.1.1、门急诊就医：门急诊就医管理重点把握好门急诊处方的规范化管理和“大”、“假”处

方的严抓严控。门诊患者是否有

“替代”治疗行为等骗取医保基金的医疗操作。 

　　

2.1.2、住院类：住院就医管理重点把握好“四个合理”和“三个一致”，既合理检查、合理治

疗、合理用药、合理收费；病情记录和医嘱一致、医嘱和收费清单一致、收费清单和价格一致。

 

　　

2.2、完善信息网络系统