填写说明 

一、填写要求 
1、本记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）
的定期检验。 
2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维
修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单
杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 
4、“自检结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号
“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、
“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据
的记录和整理。 
5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，注明“合格”或“不合格”

。 

6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 
7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 
 
二、管理要求 
1、本记录须由维修保养单位盖章确认。 
2、本记录须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。 
3、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本记录复印件
备存。 
 
三、检验现场条件 
1、机房或者机器设备间的空气温度保持在 5-40℃之间； 
2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内； 
3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 
4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的
物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌； 
 
四、检验依据 
1、

《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》

（TSG T7001-2009） 

 

五、声明 
1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG 
T7001-2009）中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑。 
2、本自检记录仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。