1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。

2、本报告依据 GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-

2009 

—

《电梯监督检验和定期检验规则 曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。

3 “

”

“√”

“

” “

、 自检结果 栏填写

代表 合格 、

 

×”

“

” “ ”

“

代表 不合格 和 ／ 代表 无此

”

项 。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附

图中记录。

4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，

不得更改。

6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

备 注 ： 本 报 告 中 的 斜 体 阴 影 部 分 ， 请 根 据 电 梯 类 别 和 实 际 配 置

填写。