・２５６・
生国塞厦匿荭！Ｑ堕堡垒且筮生鲞筮！！翅￡堑塑旦婴望鲴：』业！Ｑ塑，！垡：堡，型！：！！
试产时，既往剖宫产次数是不能不考虑的一个风险冈素。
２．１．３既往阴道分娩史
ＶＢＡＣ妇女既往阴道分娩史与子
官破裂关系的研究报道比较少，依据现有资料无法得出肯定
性结论。Ｌｅｕｎｇ、ＭｃＮａｌｌｙ及Ｚｅｌｏｐ等的研究小同程度地表明，
既往有阴道分娩史较既往无阴道分娩史的ＶＢＡＣ妇女，子宫
破裂的机会叮能会减少。
２．１．４分娩问期（七次剖官产至本次分娩的时间间隔）
Ｓｈｉｐｐ等曾推测，如果分娩问期过短，子宫切口缺乏足够的愈
合时间，阴道试产时子官破裂的机会可能会增加。为了证实
这一猜想，他们对一组妇女（单胎、足月妊娠、既往仅一次削
官产史且无阴道分娩史）阴道试产时的子宫破裂发生率进行
了评估，结果发现，分娩问期≤１８个月者，子宫破裂发生率
２．３％，分娩问期＞１８个月者，子宫破裂发生率１．Ｏ％。按循
证医学的观点，进行相关因素控制、统计学处理后表明，如果
分娩间期≤１８个月，子宫破裂的机会增加２倍。
２．１．５既往剖宫产并发症剖官产后产褥热可能导致子宫
切口愈合不良。许多研究表明，剖宫产后产褥热者，子宫切口
疤痕町能会较宽大。Ｓｈｉｐｐ等所作的一项病例对照研究显示，
剖宫产后产褥热者，阴道试产时，子宫破裂机会增加２倍
以上。
２．２本次妊娠特点（指既往有剖官产手术史的现妊娠妇女）
２．２．１母亲年龄Ｓｈｉｐｐ等的一项研究表明，母亲年龄超过
３０岁，子官破裂的风险町能亦随之增加。一份统计资料显
示：母亲年龄Ｉ＞３０岁，子宫破裂发牛率增加１．７倍。
２．２．２子宫畸形
Ｒａｖａｓｉａ等对一组已知阿勒管发育异常
（其中包括双角子宫、单角子官、双子官及有隔子官）妇女的
研究显示：子宫破裂发牛率为８％，显著高于对照组（无子宫
畸形组，子宫破裂发生率为０．６％）。
２．２．３巨大胎儿巨大胎儿会使子宫过度膨胀，所以，一般
猜测，随胎儿ｆ“生体系增加，子宫破裂发生率会相应增加。然
而，Ｐｈｅｌａｎ及Ｚｅｌｏｐ等的研究表明，巨大胎儿可能会使子官破
裂发牛率轻微卜升，但不会很明显。
２．２．４延期妊娠Ｚｅｌｏｐ、Ｃａｌｌａｈａｎ及Ｙｅｈ等的研究表明，延
期妊娠并不会使子宫破裂发生率增加。
２．２．５多胎妊娠
目前为止，仪有Ｍｉｌｌｅｒ等关于双胎妊娠的
一项研究报告，此组病例无子宫破裂发生。
２．２．６臀位及外倒转
Ｆｌａｍｍ等报告了一组臀位实施外倒
转的病例，无一例子宫破裂发生。这至少说明：臀位外倒转的
子官破裂发生率不会很高。
２．２．７子宫下段厚度人们一直推想，行Ｂ超子宫检测可能
会是鉴别高危患者的一个有效手段。Ｒｏｚｅｎｂｅｒｇ等进行了一
项研究，意在确定是否孕晚期（３６－３８周）子宫下段厚度可作
为预测子宫破裂的指标。结果发现，子宫下段越薄，子宫破裂
发牛率越高。子宫下段厚度＞４．５ ｍｎｌ者，子宫破裂发生率
０；在３．６～４．５ ａｍ者，０．６％；在２．６—３．５ Ｉｎｔｏ者，６．６％；≤
２．５
Ｉｎｍ者，９．８％。但这种手段的预测价值有限，尤其当子宫
破裂发，圭可能件较低时。
３降低ＶＢＡＣ风险的方法
３．１恰当的病例选择一般说来，绝大多数接受过一次子宫
下段横切口式刮宫产、无阴道分娩禁忌症（前次剖官产指征
不存在，本次妊娠无新指征出现）的妇女，均足ＶＢＡＣ的合适
人选。１９８２年，ＡＣＯＧ建议的ＶＢＡＣ实施准则曾把病例选择
范围限定于单胎、头先露、胎儿估计体质毽小于４ ｋｇ的ｊ【１女。
这之后的近２０年，准则内容不断演化，８０年代未，ＶＢＡＣ适应
症曾一度拓宽至臀位、双胎妊娠、子官下段纵切口者甚至两次
子官下段剖官产史者，后因并发症的急剧上升，至９０年代，
ＶＢＡＣ适应症复归于谨慎、合理。
ＶＢＡＣ的绝对禁忌症较少，包括：既往有古典式或倒Ｔ型
切几剖宫产史；既往有子宫体透綮手术史；既往有子宫破裂
史；患者现有内科或产科合并症，不宜阴道分娩；骨盆狭窄；患
者所处医疗机构不具备相应的试产环境旧’“。
３．２慎用催产素或前列腺素
已经有大县研究探讨了
ＶＢＡＣ妇女使用催产素与子官破裂的关系。多数大型实验显
示，催产素可使子宫破裂发生率轻微增高。另外，Ｌｅｕｎｇ及
Ｇｒｕｂｂ等人的研究进一步表明，潜伏期使用催产素可能会使
子宫破裂机会增大。关于催产素的使用剂量，因难以划定明
确的界限作为预测子宫破裂的指标，所以，临床意义有限。
关于ＶＢＡＣ妇女使用前列腺素与子官破裂的关系，
Ｆｌａｍｍ等人所作的一次大型研究表明，尽管前列腺素可使子
官破裂发生率轻微升高，但无统计学意义。其他许多小型研
究也支持这一结论。但Ｚｅｌｏｐ等人的研究却提示，前列腺素
可使子宫破裂发生率显著上升。所有这些研究的复杂之处在
于，许多病例在使用前列腺素的问时也在使用催产素，使前列
腺素失去ｒ作为一个独立指标预测子宫破裂的意义一１。尽
管目前还没有足够的证据确定子宫破裂与前列腺素的关系，
但就现有的资料来看，这种谨慎还是合理的∞ｏ。
３．３注意子官破裂征象子宫破裂的“古典”征象，如孕妇
心率过快、血压下降、血尿、子宫疤痕部位疼痛、腹痛及少最阴
道ｆ｛｛血等，凶缺乏特异性，一般是不町靠的。但较大量阴道出
血通常与子寓破裂相关。另外，先露“突然消失”尽管在子宫
破裂病例并不常见，但一旦出现，则是子宫破裂的町靠指标。
迟发型胎心减速可能足子宫破裂的最特异征象。如果胎心减
速到６０一７０次／ｍｉｎ以下，并持续数分钟不返回基线则有意
义。同样，变异型胎心减速如果呈重度、持续性，亦应考虑子
宫破裂‘８１。
３．５保证试产环境尽管经慎重选择的疤痕子宫妇女阴道
试产时发生子官破裂的机会极少，但子宫破裂一旦发生，后果
往往是灾难性的。所以，ＡＣＯＧ规定，拟实施ＶＢＡＣ的医疗单
位，均需具备相应的医疗条件，以应对可能发生的一切紧急情
况。这些条件包括设施、人员及服务等三方面，具体如：胎儿
及孕妇的持续监护、充足的血液储备、随时展开紧急剖宫产的
人员及设施等，其目的是尽量减少子官破裂的机会，以及子宫
破裂发生后能够迅速发现并积极处理¨。“。
总之，产科的风险有日』娶睹，产妇及胎儿、新生儿并发症
的不町预测性、社会因素的影响、医务人员害怕承担风险及助
产技术的下降都是造成产科剖宫产宰＿匕升的原因，但医学界
不应受政治或经济因素左右而把ＶＢＡＣ作为降低剖宫产率的
一个手段而滥用。虽然ＶＢＡＣ的安全、有效性已是一个不争
的事实，但其前提是谨慎的病例选择及严密监护的试产过程。
产科医师更应摒弁一次削宫产则水远刮宫产的思想，严格掌
握刮宫产指征，对于既往有剖官产手术史的现妊娠妇女且符
合阴道试产条件者，应针对个体情况，制定个性化的分娩方
案，严密观察产程，给予充分试产，Ｉ司时应征得患者及家属充
分、合理的知情同意，最大限度地降低医疗及法律风险。
参考文献
［１］Ｚｉｎｂｅｒｇ Ｓ．Ｖａｇｉｎａｌ
ｄｅｌｉｖｅｒｙ
ａｆｔｅｒ
ｐｒｅｖｉｏｕｓ
ｃ＠ｓａｌｍｎｎ
ｄｅｌｉｖｅｒｙ：Ｂ
ｃｏｎ—
ｔｉｎｕｉｎｇ ｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｙ．Ｃｌｉｎ
Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃ０１．２００１，４４（５）：５６１－５６９．
万方数据