痫产妇胶体渗透压下降伴毛细血管损伤

以及循环中肾素、

血

管紧张素、

儿茶酚胺、

心钠素的增多

使得钠水潴留于组织间

隙引起水肿。此外

子痫前期及子痫产妇的凝血功能异常

表

现为血小板数量、

功能降低或凝血因子缺乏、

变异。

　产科手术及麻醉对循环的影响

　产科手术常见麻醉方式　①椎管内麻醉。椎管内麻醉

最常用方式有多种

包括连续硬膜外麻醉、

腰麻、

联合腰麻硬

膜外麻醉。联合腰麻硬膜外麻醉用于剖宫产术近些年来被迅

速推广

这是由于这种麻醉方式起效快

可通过硬膜外随时增

加阻滞平面

并可用于硬膜外术后镇痛

由于应用小剂量腰麻

药便可满足剖宫产手术要求

因此可降低麻醉平面过高及低

血压的发生率。 ②全身麻醉。对于产妇及胎儿来说

全身麻

醉比区域麻醉风险要大得多

特别是子痫前期和子痫的产妇

常伴气道水肿

易导致插管和通气失败

因此对于产妇要权衡

气管插管失败和由药物引起的低血压及胎儿呼吸抑制等可能

出现的风险来决定麻醉方式。

　产科手术麻醉对循环的影响　无论哪一种麻醉方式都

会对产妇的血压或多或少产生影响

尽管产妇在孕期血容量

及心排血量有所增加

但产妇这个时期极易发生低血压

特别

是处于仰卧位的时候。当母体发生低血压时

子宫血流量也

随之减少

神经阻滞麻醉造成的交感神经阻滞可降低母体血

管阻力

且由于血压下降而使子宫血流量减少

这种反应在血

容量不足的产妇尤为明显。

Nishikawa

等

[ 4 ]

研究认为剖宫产

麻醉前输注液体对血压的影响与未提前输注者无明显差异

即在神经阻滞前预先输注液体也不能完全避免低血压的发

生

但却可以增加心排血量

维持子宫胎盘的血流量。

　对产科麻醉补液问题的争议

　子痫前期及子痫的产妇补液问题　正常产妇手术分娩

后子宫收缩会有

500 mL

血液从子宫挤向血循环

即所谓的自

体输血

除非失血量超过

1 000 mL ,

适量的补液即可弥补因麻

醉及手术失血所致的相对血容量不足。但对于合并妊娠期高

血压疾病的产妇来说

无论是原发的还是妊娠期的高血压

其

血容量较正常产妇均低

特别是子痫前期的产妇均伴有不同

程度的肾损害

肾血流量降低

大量血清蛋白通过尿液流失使

胶体渗透压降低

加之毛细血管内皮的损伤

大量的液体潴留

于组织间隙。因此

子痫前期产妇的血容量比正常产妇的明

显减少。

Groenendijk

等

[ 5 ]

实验证明适当的扩容可以提高母

体组织的灌注

输注液体后毛细血管楔压和心脏指数显著增

加

全身血管阻力和心率均下降。此外

一项

例双盲的研

究却证实适当的扩容低血压通常是可以避免的

[ 6 ]

。

　子痫前期及子痫的产妇补液种类　对于此问题大多持

种观点

一种观点认为晶体液在血管停留时间短

大量输注

晶体液可使产妇血浆白蛋白浓度降低而致血浆胶渗压进一步

下降

最终导致组织水肿加剧及肺水肿

;

胶体液在血管停留时

间长

故扩容能力强

可改善组织灌注而改善血压。而另一种

观点则认为胶体液导致肾小球滤过率降低

且在血管通透性

增加的情况下

胶体液可以渗出血管而延长组织水肿时间

使

发生肺水肿的危险性相对增高。

　重症产科麻醉补液的血流动力学监测

当前尚无可靠的标准液体治疗方案可依据

需要对高危

产妇实施血流动力学的监测来指导。将中心静脉导管放置于

上腔静脉或右心房时

可以直接测量中心静脉压

( CV P) ,

其结

果反映右心室的前负荷状态

可以用于指导输液以及判断血

管活性药物的效果。以往认为患者的

CV P

随着病情的加重

而降低

但近期有研究表明

重度子痫前期患者

CV P

基本正

常或只是轻微上升

肺动脉嵌压

( PAWP)

一般正常

有学者认

为

PAWP

也许比

CV P

更好的反映右心室舒张末期容量

[ 7 ]

。

尽管如此

,CV P

仍是现今普遍使用及实用的临床监测手段

实施

PAWP

监测的产妇必须权衡应用肺动脉导管与应用中

心静脉导管的利弊。

但同时要指出

影响

CV P

的因素有很多

包括患者的体

位、

胸腔压力的改变、

血管活性药物的应用以及

PEEP

的使用

等

不能仅仅依据

CV P

的结果对重症产妇的心血管系统做出

准确判断

需结合产妇的动脉血压、

心率、

尿量及临床征象加

以分析判断。总之

要调整血容量与产妇即时心血管状态相

匹配。至于液体的选择

晶体和胶体各有优缺点

最恰当的方

式应该结合使用。晶体液以乳酸林格液最常用

除非必须使

用

胶体液可以以人工胶体液取代天然胶体液。

[

参

考

文

献

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2009 - 05 - 30

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