种不同的人员，各自有不同的限制，在审核过程中都需加以区别和判断，以保证患者最后

结算的账目正确无误，完全符合医保的规定，确属医疗保险应承担的范围。

 

　　

1.4 临床医生对于医保规定不明确而造成的后果 

　　在审核过程中发现许多医生不仔细阅读药品使用说明书，凭经验用药。因为许多年来的

用药及诊疗习惯已经形成，在不了解医保的相关规定的情况下，出现了与医保要求相冲突

的问题，比如肠营养剂在临床应用过程中，医保多数要求为危重、长期不能进食的患者应用，

一般长期不能进食的患者多数病情已属危重，需一级以上护理，但有一部分患者其他功能

尚可，只是进食困难或吞咽功能障碍，不需一级以上护理，医生按以前的习惯开鼻饲加肠

营养剂的医嘱，医保规定鼻饲就相当于可以进食，同时用的肠营养剂医保不予承担费用，

若医生认为确需使用，经家属和患者同意并签定自费协议书，由患者自费使用。许多医生不

理解，认为不能吃东西就是不能进食，医保不负担不合理。医保的原则是：低水平，广覆盖，

要求比较严格，因此诸如此类的问题，一边和医生沟通，讲解医保规定，一边要和医生商

议与患者联系，告知需自费项目，患者可通过网络上传所用药物信息向医保管理部门申请，

如医保管理部门同意用药申请，则此患者的此次用药费用由医保承担。

 

　　

2.医保审核的业务综合性及在接待医保检查和信息反馈方面的作用 

　　

2.1 构筑医院与各医保管理中心之间的沟通渠道 

　　医院的医保工作接受省市医保与各区医保中心的监督和不定期检查，在医保患者结算

清单报送医保中心后，医保中心有权对疑问之处对医院的患者病历进行核查。因此医保审核

要在检查工作中承担起医院与医保的沟通桥梁，提供有效、合格的病历，就医保提出的疑问

之处给予合理的解释，由于每一份住院患者的费用在结算前都经过了审核人员的核查，对

于基本的情况医保审核的人员比较了解，因此大多数情况都可以解答，在医疗诊治方面请

临床主管医生一起和检查人员讨论，讲明我院临床医生的处置原则，如有对医保政策和规

定理解误区的，就此机会将问题讨论清楚，保障类似问题今后不再出现，为医院争取最大

利益，也使医院今后的工作更加规范，合乎医保的要求。医保科的人员既熟悉自己医院的医

生和各科室人员，又因为工作性质经常和各个医保中心的人员打交道，因此在医保检查时

关注事情的进展，适时就焦点问题与本院人员和检查人员进行协调，使互不相让的双方在

医保科人员的协调下尽快得到各自能够接受的结果。

 

　　

2.2 信息时代充分利用网络的力量 

　　医保中心不定期将最近辽阳市各医院出现的违反医保规定的问题上传网络，医保审核

人员将这些问题下载、分析、总结，将我院同样存在的问题重点关注，在审核过程中特别注