时间、剂量看错等。另外

,儿科工作繁琐,患儿不配合核对,增加了出错的机率。 

　　

1.4 护士害怕处罚，不积极上报:我国医疗差错事件报告制度虽然在大部分医院都存在 ,

但在临床工作中

,护理人员大多不愿意、也不敢报告,往往在督查中被发现或病人投诉无法隐

瞒时才被动报告

[3]。本护理单元是 2010 年 5 月新扩建的病房,护理人员以新分配为主,她们都

想在新医院有个好起点

,留下好印象,担心发生护理不良事件会影响其个人声誉,也担心被人知

道会受到处罚

,因而多数护士在发生护理不良事件时,如果患者不投诉、护士长不知道,往往采

取隐瞒不报

,导致同样性质的事件在不同科室,不同的人身上重复发生,同时,事件的当事患者

也没有得到及时处理

,因拖延而导致对患者的二次伤害。 

　　

2 防范措施 

　　

2.1 建立健全护理安全管理网络,成立护理安全管理委员会:由护理部主管患者安全的主

任及护士长、护理骨干

30 人组成院护理安全委员会,护理部主任担任委员会主任。科护士长及

小组护士长、护理骨干

10 人组成科护理安全委员会, 小组护士长及护理骨干 4 人组成病房护

理安全委员会。实行三级负责制，在护理部主任领导下

,认真履行职责、积极开展工作; 各级护

理安全管理委员会对全院护理单元进行检查、督促、指导

, 由护士长提出改进、防范措施, 护理

部对改进、防范措施进行跟踪落实

,在三级质控下,做到防微杜渐,确保患者安全。实行无惩罚原

则，无惩罚原则是指在差错发生后

,不是惩罚犯错者,而是寻找导致差错发生的原因,改进相应

的流程

[4]。鼓励护士对与护理相关的患者不良件的报告,不论事件是否属于护理人员的差错。

使护士自愿、主动上报，使护士长、护理部对某些特殊事件在第一时间、第一地点进行干预

,将

患者的损害降至最小

,患者的情绪得到及时的安抚。 

　　

2.2 健全各种制度和应急预案:逐步制定各种制度和应急预案，例如输血核对制度、医嘱

查对制度、服药、注射、输液查对制度、交接班制度、危重患者管理制度、护理不良事件上报制

度等；住院患者紧急状态时的应急预案

,如非计划拔管应急预案、停水和突然停水应急预案、

泛水的应急预案、停电和突然停电应急预案、火灾应急预案、患者自杀后的应急预案、患者跌

倒坠床时的应急预案、输注化疗药物外渗的应急预案、皮肤压疮应急预案等。在制定应急预案

时

,首先重点突出“预防为主”的原则,如皮肤压疮、非计划拔管、跌倒坠床应急预案中,建立相应

的护理评估表、床头设立相应的提示牌。其次

,制定各种不良事件发生后的应急处理措施及逐

级上报程序。

 

　　

2.3 做好年轻护士培训，组织护理人员学习相关的法律、法规知识:多途径培训护理人员

专科发展，提高护士的专业素质，做好三基培训：基础护理理论考核：非注册护士每半年

一次，注册护士一年一次。基础护理操作培训与考核：

2 年资以上护士操作项目：CPR、口腔