年 度 自 检 报 告

使用登记编号

使用单位设备编号

安全管理人员

联系电话

使用单位

组织机构代码

规格型号

安装地点

制造单位

制造日期

       

产品编号

        

额定载重量

                  kg

额定速度

         m/s

层站门

             

层

站

门

维保电话

控制方式

  

  

  

  

  

  

□信号 □集选 □微机 □并联 □梯群 □按钮 □手柄

设备名称

   

   

   

  

□曳引式客梯 □无机房客梯 □观光电梯 □病床电梯

   

   

 

□曳引式货梯 □无机房货梯 □汽车电梯

该电梯按照 TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年

度自行检查，各项目符合 TSG T7001-2009

—

《电梯监督检验和定期检验规则

曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求。

自检合格

 

检 验

 

日 期

（维保单位公章或检验

专用章）

     

年 月 日

 

审 核

 

日 期

维保单位核准（许可）证号