电梯安装监督检验原始记录

记录编号：

记录编号：

序

检验

             

检 验 项 目 及 其 内 容

检 验 检

验

设备名称

     

规 格 型 号

     

制 造 单 位

产品编号

   

制造日期

施工单位

施工单位许可证编号

施工类别

安装地点

使用登记编号

   

使用 单 位

 

维护保养单位

额定载重量

   （kg）

额定速度

（ m/s

）

   

层 站 数

      

层

站

控制方式

 

使用单位设备编号

检验依据

—

《电梯监督检验和定期检验规则 曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）

检验结论

  

备 注

检验日期

               

年 月

日

下次检验日期

                

年

月

日

检验人员

  

                        

编 制：

年 月

日

  

                            

校 核：

年

月

日