1、医保费用的严重浪费和超支，导致一方面真正用在参保患者本人身上的有效费用十

分有限，另一方面又不得不加大患者个人的付费比例以缓解医保基金收支的严重失衡；

 

2、现行医疗保险运作机制上的严重缺陷。因为现在许多医保（或公费、劳保医疗）定点

医院的业务收入在一定程度上是靠滥开药、滥检查等非正当业务收入。医院为了生存和发展，
必然会放任甚至纵容滥开药、滥检查等不正当的医保行为。如果医院严重存在滥开药、滥检查
等浪费行为，要想提高医保水平和质量这是绝对不可

能的。而现行医疗保险运作机制对这样的医院基本上没有约束力。

三、医保难点的主要对策（即

“413”医保模式的主要作法）

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制医保费用又能提高职工的医保水平和质

量呢？主要对策有三：

 

1、对医院实行医保费用与医保责任包干。要想实行包干就必须对医院实行四定：第一、

定就诊医院。由职工自愿选择一家自己满意的医院（或医院集团）作为定点就诊医院，当医
院条件有限，经医院同意，患者可以转诊，费用由定点医院结算。第二、定医保费用标准。根
据以收定支的原则，参照前几年全市实际发生医疗费用，扣除不合理因素，确定年轻、年老、
退休、离休等不同人群的不同医保费用包干标准，由医保经办机构按照各定点医院的实际定
点人数定期拨付，节余归医院，超支也由医院自己承担。第三、定医保水平和质量。医保经办
机构要与各定点医院签订医保协议，协议中要明确各定点医院的医保范围、质量要求及奖罚
办法。第四、定医院定点人数规模。为确保定点医院抗风险能力，定点医院的参保定点人数必
须达到一定规模，达不到一定规模取消当年的定点资格。这条措施的作用主要在于控制医保
费用总量。

2、如职工对当前医院的医保质量不满意，可以在规定的间隔期满后自由退出另选医院

定点，任何单位和个人均不得以任何理由进行干涉。为便于操作，重新选择医院定点的间隔
时间不得少于半年。实行包干的头一年，可由医保部门以单位为整体就近划定一家定点医院，
半年后逐渐放开，由职工个人自由选择医院定点。此举的作用是通过职工的自由选择促成医
院之间竞争，进而提高职工的医保水平和质量。

3、职工看病时必须按一定的方式个人付费。具体作法可以保留

“两江”模式中的“三段自

付

”（即按 0.5 万元以下、0.5－1 万元、1 万元以上三段分不同比例累加个人付费），但实际

操作中不一定非分三段，可根据当地当时的具体情况而定。但有一点非常明确，除老红军、
离休等特殊人群除外，决不允许跟医院包干后就完全免费就诊（在

“两江”试点中，在职、退

休、离休三种不同的个人付费比例，导致退休、离休职工医保费用分别是在职职工的几倍、几
十倍不正常现象，这足以说明个人付费的重要）。此条意在制约参保患者向医院提出过分要
求，以缓解医患矛盾，减轻医院的管理难度，避免造成新的医疗资源浪费和流失。

上述三条归纳起来就是

“四定一自由三段自付”（简称“413”）医保模式。为了与国务院

的（

98）44 号文件接轨，可用

“413”医保模式的机制（即“413”医保费用与质量双控法），

先对住院进行控制，如运作良好，经医保主管部门同意，再延伸到门诊，以减轻年老体弱
尤其是困难职工的大额门诊负担。